时间:2014-08-28 来源:未知 浏览量: 次
下载：遗体捐献登记表
编号 号
姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片（1寸） | |||
籍贯 | 民族 | 党群关系 | ||||
身份证号 | ||||||
工作单位 | ||||||
家庭地址 | ||||||
重要疾病史： | ||||||
重要手术史： | ||||||
本人意愿： 签名： | ||||||
家庭主要成员意见： 家属姓名1 关系 电话 意见 家属姓名2 关系 电话 意见 家属姓名3 关系 电话 意见 ······ 联系人： | ||||||
委托执行（无家属志愿者填写）： 本人 委托 为我的联系执行人，处理本人身故后遗体捐献具体事宜。 被委托人签字： 电话： 志愿捐献者签字： 电话： 日期： | ||||||
备注： | ||||||
此表填好后请速寄：成都市成华区玉双路3号8幢2--10室
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。随着医学科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康事业造福。你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。在这里表示衷心的感谢。
目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡献。至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。
关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好：
1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。
2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上最好能贴上照片。
3、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告：
联系电话： 028—84356308 18081988296（王淞）
4、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。来信请寄：
成都市成华区玉双路3号8幢2--10室
5、遗体捐献还可直接与医学院校联系，联系方式：
①成都医学院联系电话：68289155 13699063309--谢老师
地址：成都市蓉都大道天回镇601号
②四川大学华西基础医学与法医学院联系电话：85503305
地址：成都市人民南路三段17号
此致
敬礼！
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