时间:2014-08-28 来源:未知 浏览量: 次
下载：器官捐献自愿书
登记机构： 四川省 红十字会 编号：
人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。
我保证填写的以下信息准确真实，并承诺：如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。
本人相关信息：
姓名： 性别： 出生年月：
民族： 学历： 职业：
移动电话： 固定电话：
证件类型： 证件号码：
现居住地： 邮政编码：
户籍地址： 邮政编码：
家属姓名： 与本人关系：
移动电话： 固定电话：
我自愿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□
其它（ ）
（用√代表同意，用×表示不同意，用○表示待定。）
以上决定是否征得家属的同意和支持：是 □ 否□
自愿捐献者签名： （手印）
。
年 月 日
人体器官捐献自愿书填写须知
当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时，就值得被我们所有的人尊敬，因为这是一个可以挽救很多生命的行为，给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容：
1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属的意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。
2、器官捐献一般要求自愿捐献者年龄小于65岁，没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症（原发脑肿瘤除外），具体要根据自愿捐献者在达到待捐献状态时，由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官是否适合捐献。
3、根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则，填写此表时必须具有完全民事行为能力。你有权决定是否捐献器官及捐献何种器官。
4、在个人意愿及个人情况发生改变时，自愿捐献者有权以书面的形式撤销和更改登记。
5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响自愿捐献者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。
6、为确保捐献意愿顺利达成，希望自愿捐献者在填写《中国人体器官捐献自愿书》前，能得到亲属（配偶、成年子女、父母）的同意。当自愿捐献者达到待捐状态时，我们会根据个人的意愿，跟亲属联系和协调。
7、请提供准确真实的个人信息，并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。我们会对所有的资料保密。
8、到登记机构填写时请携带有效证件。本人不能亲自填写的，可以请亲属或受委托人填写，本人按手印或签名，同时提供本人及亲属或受委托人的有效证件。
9、《中国人体器官捐献自愿书》一份，由登记机构统一寄到省人体器官捐献办公室。省人体器官捐献办公室收到志愿书后，会电话联系自愿捐献者，核对资料、统一编号、向自愿捐献者发放一张可供随身携带的人体器官捐献登记卡。《自愿书》分别由四川省人体器官捐献办公室、登记机构和自愿捐献者保存。
四川省人体器官捐献办公室
地址：成都市成华区玉双路3号8幢2-14室 王淞（收）
电话：028-84356308 邮编：610021